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干貨:骨科創傷的這些基礎知識,值得收藏!

穴位埋線治療中心2020-04-07 08:18:41



骨科創傷的疾病基礎



創傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體,使人體組織或器官遭到解剖結構上的破壞和生理功能上的紊亂,隨之而發生機體一系列的全身與局部反應所引起的疾病。


骨折定義


完整性喪失;連續性中斷


骨折成因


1、直接暴力;2、間接暴力;3、積累性勞損;4、病理性


骨折分類


根據骨折處皮膚粘膜完整性:

1、開放性骨折:骨折處皮膚或粘膜破裂,骨折端與外界相通(由內向外或由外向內);

2、閉合性骨折:骨折處皮膚或粘膜完整,骨折端不與外界相通。

根據骨折的程度和形態:

1、不全骨折 (裂縫、青枝);

2、完全骨折(橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離)。

根據骨折端的穩定程度:

1、穩定骨折 (裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插);


2、不穩定骨折(斜行、螺旋形、粉碎性),骨折端易移位或復位后易再移位。

骨折移位:1、成角移位;2、側方移位;3、縮短移位;4、分離移位;5、旋轉移位。


創傷的全身反應


1、神經應激反應;2、內分泌系統反應;3、代謝反應;4、血循環系統反應;5、臟器反應;6、免疫反應。

骨折局部表現

一般表現:疼痛、腫脹、功能障礙、青紫等。

特有體征:畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感。?

注意:不應特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感。

骨折的X線表現

1、骨科中最常用,最基本,最重要的輔助檢查手段;

2、凡疑為骨折,常規進行X線射片檢查;

3、即使明確為骨折,也要射X線片檢查。

骨折的X線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關節在內的正、側位片,必要時應拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側位和軸心位,腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側肢體相應部位的X線片,以便進行對比。

值得注意的是,有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線,如臨床癥狀較明顯者、應于傷后2周拍片復查。此時,骨折端的吸收常可出現骨折線,如腕舟狀骨骨折。



創傷的并發癥


創傷性休克(traumatic shock)

脂肪栓塞綜合征(FES)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

彌散性血管內凝血(DIC)

感染

脂肪栓塞綜合征(FES)

脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術后等嚴重傷的并發癥。

病因:創傷骨折后骨髓內脂肪滴進入血液、機體的應激反應及交感神經-體液的應激反應。?

臨床表現:差異很大,主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內臟瘀血和進行性低氧血癥等一組征候群。?

筋膜間隙綜合征(CS)

肢體創傷后發生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變,即由于間隙內容物的增加,壓力增高,致間隙內容物主要是肌肉與神經干發生進行性缺血壞死。

好發部位

  • 前臂:掌側淺室/掌側深室/背側

  • 小腿:前側/外側/后側淺室/后側深室

  • 手部、足部

時間-病理變化

小腿筋膜間隙

前臂

小腿

擠壓綜合征

肢體、臀部等肌肉豐富部位,受到壓砸或長時間重力壓迫,致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。?


擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區別,又有聯系。筋膜間隙綜合征進一步惡化可引起擠壓綜合征。

晚期并發癥:墜積性肺炎;褥瘡;下肢深靜脈血栓形成;感染;損傷性骨化;創傷性關節炎;關節僵硬;急性骨萎縮;缺血性骨壞死;缺血性肌攣縮



骨折愈合過程


骨的愈合:1、原發性骨痂反應;2、內、外骨痂的形成和鏈接:(1)肉芽組織修復期;(2)原始骨痂形成期;(3)成熟骨板期;(4)塑形期


骨折的治療原則和方法


治療骨折有三大原則,即復位、固定和功能鍛煉。??

1、復位:復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系,重建骨的支架作用,是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。早期正確的復位,是骨折愈合過程順利進行的必要條件。? ??

2、固定:即將骨折維持在復位后的位置,使其在良好對位情況下達到牢固愈合,是骨折愈合的關鍵。 ? ?

3、功能鍛煉


復位


復位的標準:解剖復位;功能復位

復位的方法:手法復位;切開復位

切開復位的指征

1、骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復位失敗者;

2、關節內骨折,手法復位后對位不良,將影響關節功能者;

3、手法復位未能達到功能復位的標準,將嚴重影響患肢功能者;

4、骨折并發主要血管、神經損傷,修復血管、神經的同時,宜行骨折切開復位;

5、多處骨折,為便于護理和治療,防止并發癥,可選擇適當的部位行切開復位。

切開復位的優缺點

優點:切開復位的最大優點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關節僵硬。還能方便護理,減少并發癥。 ?

缺點:切開復位有不少缺點,應引起重視。主要有:

1、切開復位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應,如加用髓內釘內固定,可損傷髓腔內血液供應,可能引起骨折延遲愈合或不愈合。

切開復位法破壞骨折部血液供應的情況

(1) ?脛骨干中、下1/3骨折采用切開復位法治療時,切開和剝離骨膜后(虛線所示處),損傷了骨膜下的小血管網,以致進一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應。

(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復位法治療時,若操作粗暴,損傷了進入骨干內的滋養動脈,將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應。

2、增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴,易發生感染,導致化膿性骨髓炎。 ?

3、切開復位后所用的內固定器材如選擇不當,術中可能發生操作困難或影響固定效果。質量不佳時,可因氧化和電解作用,發生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內固定器材的拔除,大多需再一次手術。


固定


外固定:石膏繃帶;小夾板;外展架;持續牽引;外固定器

內固定:接骨板;螺釘;髓內釘;克氏針

接骨板、螺絲釘內固定

髓內釘內固定

有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復位后,在X線監視下,從股骨大轉子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內固定。


功能鍛煉


1、早期:1-2周,患肢肌主動舒縮活動;

2、中期:2周后,骨折上下關節活動;

3、晚期:臨床愈合后,增大關節活動范圍和肌力。


我國骨折治療進展


1、閉合復位,石膏固定

2、閉合復位,小夾板固定

3、切開復位,鋼板內固定

4、髓內固定

5、生物學接骨術(BO):①微創、保留骨折處血運,不剝離或少剝離骨外膜;②不擴髓;③髓腔內軸心內固定;④不固定骨折鄰近關節,早期活動。

復位夾板固定

閉合復位石膏固定



固定技術發展概況


內固定:加壓接骨板;髓內釘;加壓螺釘

髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環扎固定

肱骨近端鎖定鋼板的應用

脛骨遠端內側鎖定鋼板

跟骨鎖定鋼板

性髓內釘系統

髓內釘治療成人股骨干骨折

可調整橈骨遠端固定器

外固定架治療嚴重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損

術后環形外固定架固定


開放性骨折


Gustilo分型


開放性損傷的治療:1、清潔傷口的處理;2、污染傷口的處理;3、清創術:爭取6~8小時內清創;4、感染傷口的處理 ?

清創術的步驟與要點:徹底清除;循序漸進;擴大范圍;由淺入深;大量沖洗

皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經、骨折端、異物及組織碎片等。

傷口縫合:一般創口可分為污染和干凈二大類,但二者之間并無明確界限。目前一般認為,GustiloⅠ型和較清潔的Ⅱ型一期縫合;污染及損傷嚴重的Ⅱ型和Ⅲ型二期處理。

創傷性截肢:傷肢可否保留和保留后有無功能,是嚴重四肢創傷急診處理首先考慮的問題。一般主張如果主要血管損傷無法修復,或皮膚、肌肉、骨骼、神經等四種組織中,兩種以上無法修復者,應果斷截肢。


創傷科常見下肢骨折舉例


1、股骨頸骨折

  • 部位:松質骨與密質骨交界

  • 占全身骨折6%~10%

  • 多見60歲以上老人

  • 近年發病率有所上升


診斷要點:髖部疼痛;?髖關節功能喪失;畸形;X線

治療方法

傳統療法:手法整復;穿丁字鞋;皮膚牽引;骨牽引;配合中藥

手術療法:三翼釘;加壓螺絲釘;多根克氏針;帶血管植骨;人工髖關節

治療上的二大難題:股骨頭缺血性壞死(占20~40%)骨折不愈合率高;并發癥(年老體弱,傷前高BP、心臟病、糖尿病 ……骨折臥床后,引起肺炎、心衰、中風、腎炎、泌感、褥瘡等)

2、股骨轉子間骨折

  • 致密縱行骨板

  • 頸干承重結構

  • 血運豐富

骨折X線片

手術治療

優點:早期下床負重;功能恢復快;減少并發癥

缺點:手術創傷、麻醉風險;感染


3、股骨干骨折

股骨干解剖特點:

  • 骨皮質堅固、厚(承受較大的應力)

  • 肌肉附著點多(收縮移位,易生長)

  • 血管豐富(易損傷A、V、N)


診斷要點

手術方式:外支架;髓內針;鋼板螺絲釘


4、股骨髁間骨折

治療方法:抽吸關節瘀血;骨牽引(維持關節間隙);切開復位內固定(使關節面平滑,防止創傷關節炎)


5、髕骨骨折

治療要求:屬于關節內骨折,關節面平滑,恢復膝關節屈伸功能。

  • 無移位:抽吸瘀血,伸直位外固定

  • 有移位:手術內固定

  • 盡早練習股四頭肌


6、脛骨平臺骨折

  • 脛骨上端擴大部分

  • 垂直傳達暴力

  • 多見青壯年

  • 關節破壞嚴重

骨折特點:關節面不平整,破壞嚴重,骨折不穩定。伴有關節結構(韌帶、半月板)損傷。


手術治療要求:解剖對位;盡早練習膝關節


7、脛腓骨干骨折

  • 橫截面----上1/3為“三角形” ,1/3為“四方形”

  • 脛骨薄弱點-----交界處中下1/3

  • 下1/3處-----皮包骨(表淺),易開放性骨折


認識“膝——踝關節軸”的意義

生物力學上:脛骨是維持膝與踝關節面平行的生理軸。


當脛骨骨折時,出現成角,旋轉移位,則破壞關節軸的平行,而發生創傷性關節炎。


認識小腿肌肉筋膜分區的意義

  • 互不相通

  • 深筋膜包裹

  • 當肌肉挫傷,腫脹,壓力增高時無緩沖,壓迫A、V、N----肌間隙綜合征


診斷要點

  • 小腿腫脹,疼痛,功能喪失

  • 畸形:旋轉、成角、縮短

  • 檢查:骨擦音、異常活動

  • ?X線

  • 并發癥

手術適應癥:合并血管神經損傷;脛骨多段骨折;手法復位不成功(軟組織嵌入);合并有膝關節與踝關節損傷;開放性骨折

手術方式:鋼板螺絲釘內固定;外固定支架;交鎖髓內針內固定

優點:可達滿意功能和外形

缺點:并發感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死


骨科創傷相關的抗凝治療


骨科大手術患者涵蓋了血栓形成三大因素

骨科手術是VTE的主要危險因素

國外骨科創傷患者VTE發病率高

  • 髖部骨折患者術后靜脈造影診斷DVT率達46-60%

  • 骨科大手術圍手術期血栓風險最高,不接受藥物預防的患者風險達40-60%

  • 下肢、骨盆創傷后接受骨科大手術的患者發生VTE風險最高


ACCP9推薦低分子肝素用于骨科創傷患者VTE預防

  • 對于接受髖部骨折手術的患者,推薦使用低分子肝素預防血栓至少10-14天,不推薦無預防措施(1B級)

  • 對于接受TKA和THA的患者,推薦使用低分子肝素預防血栓至少10-14天,不推薦無預防措施(1B級)


ACCP9指南明確指出低分子肝素為骨科創傷后VTE首選預防藥物

  • 對行HFS術的患者(不考慮是否聯用IPCD及療程長短)

2B級建議:低分子肝素優于以下藥物:磺達肝癸鈉;低劑量普通肝素

2C級建議:低分子肝素優于以下藥物:調整劑量的維生素K拮抗劑;阿司匹林


  • 對行THA或TKA術的患者(不考慮是否聯用IPCD及療程長短)

2B級建議:低分子肝素優于以下藥物:磺達肝癸鈉;達比加群;阿哌沙班;利伐沙班;低劑量普通肝素

2C級建議:低分子肝素優于以下藥物:調整劑量的維生素K拮抗劑;阿司匹林


ACCP9指南也明確指出優選低分子肝素的原因

其他VTE預防措施的局限之處

1、可能增加出血風險:磺達肝癸鈉;利伐沙班;VKA

2、可能療效降低:小劑量普通肝素;VKA;阿司匹林;單用IPCD

3、缺乏長期安全性數據:阿哌沙班;達比加群;利伐沙班

中國專家共識:骨科創傷患者推薦使用低分子肝素預防VTE

2012年《中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》發布,共識指出:

  • 接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關節周圍骨折和膝關節以遠多發骨折手術治療的患者建議術前、術后采用低分子肝素預防:住院后應用常規劑量至手術前12h,術后12h后繼續應用

  • 接受膝關節以遠單發骨折手術治療患者,若不存在高齡、VTE病史等情況,術后預防方案與髖部骨折相同;若存在危險因素,術前術后均需藥物預防,方案與髖部骨折相同


EAST指南:推薦低分子肝素用于骨科創傷VTE預防

推薦低分子肝素用于以下創傷類型患者的VTE預防(II級推薦):

  • 骨盆骨折需手術固定或長期臥床休息(>5天)

  • 復雜性下肢骨折(定義為開放式骨折或單肢多處骨折)需手術固定或長期臥床休息(>5天)

  • 脊髓損傷并完全或不完全運動麻痹

創傷患者ISS>9且可接受抗凝劑治療的,應接受低分子肝素作為VTE預防的首選預防方式。

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